Nuevos abordajes en el diagnóstico de la alergia a melocotón por sensibilización a Pru p 3 dependiente y no dependiente de antiinflamatorio no esteroideo

Abstract

[spa] La tesis doctoral se compone de dos proyectos que se despliegan como Subproyecto 1 y Subproyecto 2. 1.Subproyecto 1: Título: “Alergia a alimentos inducida por AINE (FDNIH): desvelando sus características clínicas y los factores de riesgo”. Food-dependent NSAID-induced hypersensitivity reactions (FDNIH): unraveling the clinical features and risk factors. Introducción: Hasta en un 70-80% de pacientes con una sospecha de hipersensibilidad a los AINEs, las pruebas de exposición oral con el AINE implicado en la reacción tienen un resultado negativo, es decir, el paciente tolera el AINE. Por otro lado, puede existir un sobrediagnóstico de hipersensibilidad a los AINEs cuando la anafilaxia es la manifestación clínica principal, dado que se suele evitar la realización de pruebas de exposición. Nuestra hipótesis principal es que algunos de los pacientes con historia de reacciones de hipersensibilidad a AINEs y pruebas de exposición negativas, y algunos de los pacientes con historia de anafilaxia por un AINE, presentan en realidad una alergia alimentaria inducida por AINE (FDNIH). Métodos: Reclutamos 328 pacientes con una sospecha de haber presentado una reacción de hipersensibilidad inmediata a uno o más AINEs. Todos los pacientes fueron sometidos a un estudio alergológico que consistió en la realización de pruebas cutáneas a los alérgenos alimentarios más prevalentes de nuestra área, incluyendo la LTP del melocotón (Pru p 3) (100 ¿g/mL) y gliadina (5mg/mL) y alérgenos respiratorios. Sí, el alimento alergénico involucrado en la reacción no se encontraba disponible con el extracto comercial se realizó prick-prick. Determinación de IgE específica a rPru p 3 y a la omega-5 gliadina (rTri a 19). En aquellos pacientes con pruebas positivas a alimentos, se realizó el estudio de hipersensibilidad a AINEs con pruebas cutáneas (si disponibles según guía ENDA) y posteriormente una prueba de exposición oral al AINE y/o AINEs implicados. Se diagnóstico de FDNIH en aquellos pacientes con los siguientes criterios: (1) prueba de exposición oral negativa con el AINE y/o AINEs implicado(s) en la reacción, (2) síntomas cutáneos o respiratorios o anafilaxia relacionada con la toma de un AINE, con un intervalo máximo de 8 horas entre la toma del AINE e inicio de síntomas, (3) pruebas cutáneas intraepidérmicas y/o IgE específicas positivas a los alimentos implicados en la reacción a los alérgenos alimentarios (Pru p 3, Tri a 19) y (4) tolerancia al alimento(s) ingerido(s) justo antes de la reacción, con un intervalo máximo de 6 horas entre la toma del alimento implicado y el inicio de síntomas. Resultados: 199 pacientes (60%) fueron diagnosticados de hipersensibilidad a los AINEs y 52 (16%) de FDNIH. De estos, estaban sensibilizados a proteínas transportadoras de lípidos (LTP) (Pru p 3 como marcador) en 44 casos (84.6%) y a la omega-5-gliadina (Tri a 19) en 6 casos (11%). Los pacientes con FDNIH eran más jóvenes que el resto (P<0.001), con una alta prevalencia de rinitis (P<0.001) y sensibilización a pólenes (P<0.001), y presentaban más frecuentemente una alergia a alimentos (AA) previa (P<0.001). Finalmente, cuatro variables (sensibilización a Pru p 3 o Tri a 19, anafilaxia y cualquier AINE no perteneciente a la familia de las pirazolonas), permiten clasificar correctamente el 95.3% de los casos de FDNIH, con una sensibilidad del 92% y especificidad del 96%. Conclusión: La evaluación de la alergia alimentaria inducida por AINE debería incluirse en el algoritmo diagnóstico de la hipersensibilidad inmediata a los AINEs. Pese a que podría variar en función de la zona geográfica, en nuestra área la alergia a LTP junto a la omega 5-gliadina, son los alérgenos que deberían estudiarse de forma sistemática. 2.Subproyecto 2: Título: “Utilidad de la provocación nasal con Pru p 3 en el diagnóstico de los diferentes fenotipos de alergia a melocotón en contexto de sensibilización a LTP”. Introducción: La prueba de provocación oral a doble-ciego controlada con placebo (PPODCCP) se considera el gold standard para el diagnóstico de alergia a alimentos (AA). Sin embargo, su uso en la práctica clínica habitual está poco extendido por las dificultades logísticas que conllevan (ej., el consumo de tiempo y la necesidad de infraestructura y equipo médico cualificado), el riesgo de reacciones, el uso de altas cantidades de alérgeno y una limitada reproducibilidad, especialmente con la presencia de cofactores. Por estos motivos, el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas precisas, sencillas y seguras para el diagnóstico de AA son fundamentales. Las pruebas de provocación con alérgenos en mucosas tienen la ventaja de ser pruebas sencillas, seguras y requerir de pequeñas cantidades de alérgeno. Métodos: Se reclutaron 39 pacientes adultos que se dividieron en 4 grupos; 10 controles sanos (grupo C), 10 pacientes con anafilaxia o urticaria generalizada inducida por la toma de AINE y la ingesta de melocotón (grupo A), 10 pacientes con anafilaxia o urticaria generalizada con la ingesta de melocotón sin ningún cofactor asociado (grupo B) y 9 pacientes con sensibilización subclínica a Pru p 3 (grupo X). La selección de los pacientes se realizó en base a la historia clínica y a la demostración de una sensibilización a Pru p 3, o bien mediante un prick test positivo con extracto de melocotón enriquecido con Pru p 3 con un diámetro de pápula >3 mm y/o niveles de IgE Pru p 3 ¿0.1 kU/L. Todos los individuos de estudio se sometieron a una prueba de provocación nasal con un extracto nativo de Pru p 3 (PPNp) a diferentes concentraciones (0.25, 2.5, 25 ¿g/mL). La respuesta clínica se valoró de forma objetiva mediante la evaluación de la disminución en porcentaje del volumen nasal medio en la cavidad nasal (VOL 2-6cm) (dpVNM2-6) por rinometría acústica (RAc). La valoración subjetiva se realizó mediante el uso de una escala visual analógica (EVA) nasal/ocular y la puntuación total de síntomas nasales (T4NSS) /oculares (T3OSS). La PPNp se consideró positiva en base a los criterios de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) (1) y punto de corte establecido por Eguiluz-Gracia et al (2). En base a cuatro parámetros (dpVNM2-6 en RAc, EVA nasal, T4NSS a concentración máxima de Pru p 3, y pruebas cutáneas) se creó una ¿puntuación combinada¿, con el objetivo de definir el comportamiento de cada individuo en la PPNp, mediante la identificación de puntos de corte y con esto distinguir los diferentes fenotipos de pacientes. Resultados: La PPNp a concentración de 25 ¿g/mL produce una dpVNM2-6 de 22.55%, 26.97%, 24.52% y 12.79%, un aumento de síntomas en EVA nasal de 31.2 mm, 59.68 mm, 43.86 mm y 17.02 mm y del T4NSS de 4.70, 8.38, 6.33 y 1.89 en el grupo-A, B, A+B y X respectivamente. De acuerdo, con los criterios de positividad según EAACI y Eguiluz-Gracia aplicados en alergia respiratoria, un T4NSS claramente positivo, presenta una sensibilidad del 92% y especificidad del 57% (P=0.007) para diferenciar los grupos A, B y X entre ellos, con el resto de los criterios no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Si 3 o 4 puntos de corte concuerdan en la ¿puntuación combinada¿ a la concentración de 25 ¿g/mL, la PPNp es capaz de diferenciar pacientes sensibilizados (grupo-A, B, X) del grupo-C (P=0.000). Además, diferencia grupo A+B de grupo X (P=0.000) con una sensibilidad del 69% y especificidad del 100%. Ninguno de los individuos del estudio presentó ninguna reacción sistémica tras la realización de la PPNp. Conclusiones: La provocación nasal con Pru p 3 es una prueba segura y útil capaz de diferenciar los diferentes fenotipos de pacientes con alergia alimentaria por Pru p 3.