Characterization of the prevention and care cascade in children living with HIV in the Manhiça district, Mozambique

Abstract

[eng] INTRODUCTION Children acquire human immunodeficiency virus (HIV) infection mainly due to vertical transmission (VT) from their mothers, during pregnancy, delivery or breastfeeding (1). Without immediate access to antiretroviral treatment (ART), half of all children living with HIV die of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) related causes before the age of two (2). Although the number of newly infected children between 2010 to 2020 was reduced by 54% (3), there are still 1.7 [interquartile range (IQR):1.2 – 2.2] million children less than 15 years of age living with HIV worldwide and 150 000 [IQR:100 000–240 000] new infections per year (3), most of them in sub-Saharan Africa. The sequential steps of medical attention that people living with HIV experience from diagnosis to linkage to HIV medical care, receipt of ART, retention in care, to achieving sustained viral suppression, is known as the HIV care cascade (4,5). Viral suppression has been classically considered the ultimate goal because it is associated with good clinical outcomes (6). However, health related quality of life (HRQoL) goes beyond viral suppression and considers social, emotional and physical well-being, which are particularly important for children, who will endure HIV and related struggles for their entire lives (7,8). Global strategies in the fight against HIV/AIDS between 2015 and 2020 were focused on the 90-90-90 targets, which contemplated that by 2020, 90% of people living with HIV would know their HIV status, 90% of people who knew their HIV status would access ART, and 90% of people on ART would have suppressed viral load (9). In addition, a particular strategy for children, the super-accelerated “Start Free, Stay Free, AIDS Free”, was established in 2016 among the 21 African countries with the highest burden of pediatric HIV worldwide (10). The strategy included the goals of reducing the annual number of new pediatric infections to fewer than 20,000 and providing ART to 1.4 million children (aged 0-14) living with HIV in the 21 focus countries by 2020 (10). By that year, the global 90-90-90 values among children lagged behind those for adults (59-54-40 vs 82-74-67) and the total number of children receiving ART among the focus countries remained 34% below the target of 1.4 million on ART (11). In addition, the results in 2020 were uneven across countries indicating that to achieve the new global goals of “Ending inequalities and getting on track to end AIDS by 2030”, specific gaps in pediatric prevention and care need to be identified and addressed at the local level. Mozambique is one of the countries with a high burden of pediatric HIV, with 130 000 [IQR:100 000 – 170 000] children living with HIV and a VT rate of 13% (6% during pregnancy and delivery and 8% during breastfeeding) in 2020 (3,11), which placed it among the 3 countries in the world with the highest proportion of children acquiring HIV, in the same year (11). In 2013, Mozambique adopted the Option B+, which recommended lifelong ART to HIV-positive pregnant and breastfeeding women, regardless of their CD4 count and postnatal prophylaxis with 6 weeks Nevirapine (NVP) for their HIV-exposed children infants (12–15). Programmatic data showed that in 2018, poor adherence to ART was identified as a major obstacle to decreasing VT (16). Viral load (VL) monitoring is also a big challenge in the country, and only 11% of all eligible pregnant women (those with at least 3 months on ART) had a VL requested in 2018. From them, only 6% received a VL result 3 to 6 months after ART initiation treatment (16). Regarding the pediatric HIV care cascade, despite the progressive expansion of ART in the country since the adoption of test and treat strategy in 2016, treatment coverage (the second 90 target) among children living with HIV was still low, 64% in 2020 (3). For the third 90 target, it lagged even further behind with only 36% of those children on treatment achieving viral suppression, suggesting challenges for retention in HIV care (3). HYPOTHESIS: We hypothesize that, in the Manhiça district, major gaps in the pediatric HIV prevention and care cascade reside, respectively, in the prevention of VT during the postpartum period and in the retention in care of children after ART initiation. OBJECTIVE: The main objective of the research presented in this thesis is to identify the weakest steps in the pediatric HIV prevention and care cascade.

[spa] INTRODUCCIÓN: Los niños adquieren la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) principalmente por transmisión vertical (TV) de sus madres durante el embarazo, el parto o la lactancia. Sin acceso inmediato al tratamiento antirretroviral (TAR), la mitad de los niños que viven con el VIH fallecen por causas relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en los primeros dos años de vida. Aunque el número de nuevas infecciones pediátricas se redujo en un 54% entre 2010 y 2020 , todavía hay 1.7 [rango intercuartílico (IQR):1.2 ¿ 2.2] millones de niños menores de 15 años viviendo VIH en todo el mundo y 150.000 [IQR:100 000-240 000] nuevas infecciones al año, que en su mayoría ocurren en África subsahariana. Los pasos secuenciales en la atención médica de las personas que viven con el VIH, que comienzan con el diagnóstico y continúan con la vinculación a los cuidados del VIH, el acceso al TAR, la retención en la atención, hasta lograr la supresión viral sostenida, se conoce como la cascada de cuidados. La supresión viral se ha considerado clásicamente como el objetivo final de la cascada de cuidados porque se asocia con buenos resultados clínicos. Sin embargo, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) va más allá de la supresión viral y tiene en cuenta el bienestar social, emocional y físico, que son especialmente importantes para los niños, porque conviven con el VIH y las luchas relacionadas con él durante toda su vida. Las estrategias mundiales en la lucha contra el VIH/SIDA entre 2015 y 2020 se centraron en los objetivos 90-90-90, que contemplaban que en 2020 el 90% de las personas viviendo con VIH conocieran su estado serológico, el 90% de las personas que conocían su estado serológico accedieran al TAR y el 90% de las personas en TAR tuvieran la carga viral suprimida. Además, en 2016 se estableció la estrategia "Start Free, Stay Free, AIDS Free", centrada en los 21 países africanos con la mayor carga de VIH pediátrico del mundo. Esta estrategia incluía entre sus objetivos, la reducción de las nuevas infecciones pediátricas anuales a menos de 20 000 y la administración de TAR a 1.4 millones de niños menores de 15 años para 2020 en los 21 países. Sin embargo, en 2020, los valores globales de 90-90-90 conseguidos en la población pediátrica fueron inferiores a la de los adultos (59-54-40 frente a 82-74-67) y el total de niños que con TAR entre los países objetivo seguía estando un 34% por debajo del objetivo de 1,4 millones. Además, los resultados en 2020 fueron ampliamente desiguales entre los países, lo que sugiere que para alcanzar los nuevos objetivos mundiales de "Acabar con las desigualdades y ponerse en marcha para poner fin al sida en 2030", es necesario identificar y abordar a nivel local las deficiencias específicas en materia de prevención y atención pediátrica relacionada con el VIH. Mozambique es uno de los países con mayor carga de VIH pediátrico, con 130 000 [IQR: 100 000 ¿ 170 000] niños viviendo con VIH y una tasa de TV del 13% (6% durante el embarazo y el parto, y 8% durante la lactancia) en 2020. En ese mismo año Mozambique se situó entre los 3 países del mundo con mayor proporción de nuevas infecciones pediátricas. En 2013, Mozambique adoptó la Opción B+, que recomendaba TAR de por vida a las mujeres embarazadas y lactantes viviendo con VIH, independientemente de su recuento de CD4, junto con profilaxis postnatal con Nevirapina (NVP) durante 6 semanas para sus hijos expuestos al VIH. Datos nacionales programáticos de 2018, identificaron la mala adherencia al TAR como uno de los principales obstáculos para la disminución de la VT. No obstante, la monitorización de la carga viral (CV) supone también un gran desafío en el país. En 2018 solo el 11% de todas las mujeres embarazadas elegibles (al menos 3 meses en TAR) tenían una solicitud de CV y tan solo el 6% recibió un resultado de CV de 3 a 6 meses después del inicio del TAR. En cuanto a la cascada de cuidados de VIH pediátrico, a pesar de la progresiva expansión del TAR en el país desde la adopción de la estrategia de testar e iniciar en 2016, la cobertura del tratamiento entre los niños viviendo con VIH (el segundo objetivo de los 90) seguía siendo baja, del 64% en 2020. Para el tercer objetivo de los 90, el déficit es aún mayor, ya que solo el 36% de los niños en tratamiento lograron la supresión viral, lo que sugiere problemas de retención en el cuidado del VIH. HIPÓTESIS: Nuestra hipótesis es que en el distrito de Manhiça, las principales lagunas en la cascada de prevención y de cuidados de VIH residen en la prevención de la TV postparto y en la retención en los cuidados después del inicio del TAR. OBJETIVO: El objetivo principal de la investigación presentada en esta tesis es identificar las principales debilidades en la cascada de prevención y de cuidados del VIH en la población infantil del distrito de Manhiça; una zona rural del sur de Mozambique con alta prevalencia de VIH.