Interferon Gamma Release Assay (IGRA): implicaciones para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis ocular

Abstract

[spa] OBJETIVO GENERAL: Profundizar en la comprensión y conocimiento de los aspectos esenciales de tipo traslacional (epidemiológico) y clínico (diagnóstico clínico, tratamiento y pronóstico) relacionados a la tuberculosis ocular (TBO). Objetivos específicos: Describir y analizar el consenso existente sobre el diagnóstico y tratamiento de la uveítis tuberculosa por los especialistas brasileños. Identificar y describir los diferentes factores epidemiológicos y de riesgo para la TBO. Describir las características clínicas y relacionadas al tratamiento, incluyendo la frecuencia de recidivas postratamiento para la TBO, así como evaluar la especificidad y sensibilidad del interferon gamma release assay (IGRA), asociado a la prueba de tuberculina (PT) como complemento para el diagnóstico de la tuberculosis ocular presumida. MÉTODO: Fue aplicado un cuestionario online, a los miembros de la Sociedad Brasileña de Uveítis (SBU) con 5 años o más de experiencia, relacionado al diagnóstico, tratamiento y manejo de la uveítis tuberculosa (TBU). También fue conducido un estudio prospectivo durante un período de 3 años, en pacientes con inflamación ocular del Sector de Uveítis/VIH de la Universidad Federal de São Paulo, Brasil, los cuales fueron testados con el IGRA y la PT. Los pacientes con signos clínicos altamente sospechosos de TBO, con PT positiva (≥10 mm) y/o IGRA (≥0,35 UI/mL), en los que se excluyó otras causas de inflamación ocular, recibieron terapia antituberculosa (ATT) durante 9 meses. Fueron registrados las características clínicas y los resultados del tratamiento. Fue determinada la sensibilidad (Se), especificidad (Sp) y el área bajo la curva (AUC) del IGRA y PT para el diagnóstico de la TBO presumida a través de un modelo de regresión logística. RESULTADOS: De los 169 especialistas invitados, 78 respondieron el cuestionario. Los expertos brasileños refirieron evaluar anualmente una media de 5,6 pacientes con TBU. La PT fue el método diagnóstico fundamental utilizado por los especialistas brasileños (81%). La tomografía computarizada de tórax (TC, 72%) fue preferida a la radiografía (Rx) de tórax para el diagnóstico de la TBU. Un valor de PT positiva (81%) y la Rx de tórax (60%) con signos de tuberculosis cicatrizada o activa fueron los principales indicadores para la indicación de la ATT. El 34%, 39% y 14% de los

especialistas brasileños indicaron una duración de ATT de 6, 9 y 12 meses, respectivamente. En el estudio prospectivo, 72 pacientes fueron incluidos para recibir ATT (edad media 48,3 ± 15,7 años), siendo la mayoría mujeres (65,3%, n=47). La uveítis posterior (43,1%, n=31) fue la principal presentación clínica, siendo la coroiditis multifocal (25%, n=18) la afectación coroidea más común. Se observó una diferencia significativa (p<0,001) entre la agudeza visual mejor corregida inicial y final después de la conclusión de la ATT. De los 68 pacientes que completaron el seguimiento, 58 (85,3%) recibieron el criterio de cura o remisión. La combinación de la PT e IGRA presentó una Se=89,6%, Sp=99,2% y AUC (0,98) significativamente mayor en comparación con la PT (0,85, Z = 6,3, p<0,001) o IGRA (0,95, Z=2,5, p=0,01) de forma individual. El uso previo de corticosteroides/ inmunosupresores, de prednisona oral concomitante a la ATT e IGRA basal >2,0 UI/mL, se asoció significativamente con mayor frecuencia de recurrencias (p=0,01). Los valores de IGRA se redujeron significativamente después de 12 meses de completar la ATT (p=0,002), pero la mayoría de los pacientes continuaron siendo IGRA positivos. CONCLUSIONES: La PT sigue siendo el método preferido por los especialistas brasileños para el diagnóstico de la TBU, aunque no existe consenso sobre el tratamiento y manejo de la enfermedad. Las altas tasas de cura o remisión de nuestra cohorte apoyan fuertemente el uso de la ATT en la TBO presumida. El uso combinado de la PT e IGRA aumentó la precisión del diagnóstico de la TBO presumida.

[por] OBJETIVO GERAL: Aprofundar na compreensão e o conhecimento dos aspectos essenciais translacionais (epidemiológicos) e clínicos (diagnóstico clínico, tratamento e prognóstico) relacionados à tuberculose ocular (TBO). Objetivos específicos: Descrever e analizar o consenso existente sobre o diagnóstico e tratamento da uveíte tuberculosa pelos especialistas brasileños. Identificar e descrever os diferentes fatores epidemiológicos e de risco da TBO. Descrever as características clínicas e relacionadas ao tratamento, incluindo a frequência de recidivas pós-tratamento na TBO. Por último, avaliar a especificidade y sensibilidade do interferon gamma release assay (IGRA), associado à prova da tuberculina (PT) como complemento diagnóstico da TBO presumida. MÉTODO: Foi aplicado um questionário online a membros da Sociedade Brasileira de Uveíte (SBU) com 5 anos ou mais de experiência, relacionado ao diagnóstico, tratamento e manejo da uveíte tuberculosa (TBU). Também foi realizado um estudo prospectivo durante um período de 3 anos, em pacientes com inflamação ocular do Setor de Uveíte / HIV da Universidade Federal de São Paulo, Brasil, os quais foram testados com o IGRA e a PT. Os pacientes con signos clínicos altamente sugestivos de TBO, com PT positiva (≥10 mm) e/ou IGRA (≥0,35 UI / mL), excluidas outras causas de inflamação ocular, receberam terapia anti-tuberculosa (ATT) durante 9 meses. As características clínicas e os resultados do tratamento foram registrados. A sensibilidade (Se), a especificidade (Sp) e a área sob a curva (AUC) do IGRA e a PT foram determinadas para o diagnóstico de TBO presumida através de um modelo de regressão logística. RESULTADOS: Dos 169 especialistas convidados, 78 responderam ao questionário. Os especialistas brasileiros relataram avaliar uma média de 5,6 pacientes com TBU anualmente. A PT foi o método diagnóstico fundamental utilizado pelos especialistas brasileiros (81%). A tomografia computadorizada de tórax (TC, 72%) foi preferida à radiografia (Rx) de tórax para o diagnóstico de TBU. Um valor de PT positivo (81%) e a Rx de tórax (60%) com sinais de tuberculose cicatrizada ou ativa foram os principais indicadores para indicação da ATT. O 34%, 39% e 14% dos

especialistas brasileiros indicaram uma duração do ATT de 6, 9 e 12 meses, respectivamente. No estudo prospectivo, 72 pacientes foram incluídos para receber ATT (média de idade 48,3 ± 15,7 anos), sendo a maioria mulheres (65,3%, n=47). A uveíte posterior (43,1%, n=31) foi a apresentação clínica principal, sendo a coroidite multifocal (25%, n=18) o envolvimento coroideo mais comum. Foi observada uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001) entre a acuidade visual melhor corrigida inicial e final após a conclusão da ATT. Dos 68 pacientes que completaram o seguimento, 58 (85,3%) receberam o critério de cura ou remissão. A combinação da PT e IGRA apresentou uma Se = 89,6%, Sp = 99,2% e AUC (0,98) significativamente maior em comparação com a PT (0,85, Z=6,3, p<0,001) ou IGRA (0,95, Z=2,5, p=0,01) de forma individual. O uso prévio de corticosteroides / imunossupressores, prednisona oral concomitante ao ATT e IGRA basal> 2,0 UI/mL foi significativamente associado a uma maior frequência de recorrências (p=0,01). Os valores de IGRA diminuíram significativamente após 12 meses da conclusão do ATT (p=0,002), embora a maioria dos pacientes permaneceram IGRA positivo. CONCLUSÕES: A PT continua sendo o método preferido pelos especialistas brasileiros para o diagnóstico da TBU, embora não haja consenso sobre o tratamento e manejo da doença. As altas taxas de cura ou remissão em nossa coorte apoiam fortemente o uso de ATT na TBO presumida. O uso combinado da PT e IGRA aumentou a precisão do diagnóstico presumido da TBO.

[eng] GENERAL OBJECTIVE: To deepen the understanding and knowledge of the essential aspects of translational (epidemiological) and clinical (clinical diagnosis, treatment and prognosis) related to ocular tuberculosis (OTB). Specific objectives: To describe and analyze the existing consensus on the diagnosis and treatment of tuberculous uveitis by Brazilian specialists. To identify and to describe the different epidemiological and risk factors for OTB. To describe the clinical features and treatment management, including the frequency of post-treatment recurrences for OTB, as well as to evaluate the specificity and sensitivity of the interferon gamma release assay (IGRA), associated with tuberculin skin test (TST) as a complement for the diagnosis of presumed OTB. METHODS: An online questionnaire was applied to members of the Brazilian Uveitis Society (SBU) with 5 years or more of experience, related to the diagnosis, treatment and management of tuberculous uveitis (TBU). Also a prospective 3-year follow-up study of patients with ocular inflammation that performed IGRA and TST was conducted in the Uveitis/AIDS sector of Federal University of São Paulo, Brazil. Patients with clinical signs highly suspect of OTB with a positive TST (≥10mm) and/or IGRA (≥0.35 IU/mL) with other causes ruled out were prescribed antituberculosis therapy (ATT) for 9 months. Clinical features and treatment outcomes were recorded. Sensitivity (Se), specificity (Sp), and area under the curve (AUC) on IGRA and TST for OTB diagnosis what assessed using logistic regression. RESULTS: Of the 169 invited specialists, 78 answered the questionnaire. Brazilian experts evaluated a mean of 5.6 patients with TBU annually. Tuberculin skin test was the main diagnostic tests used by Brazilian experts (81%). Chest computed tomography (CT, 72%) was preferable to chest radiography (CXR) for diagnosis. A positive TST (81%) and CXR (60%) with signs of healed or active tuberculosis were the main indicators of ATT, with 34%, 39%, and 14% of specialists treating for 6, 9, and 12 months, respectively. Seventy-two ATT patients (mean age 48.3 ± 15.7 years) were included in the prospective study, and most were female (65.3%, n=47). Posterior uveitis (43.1%, n=31) was the main clinical feature. Multifocal choroiditis (25%, n=18)

was the most common choroidal involvement. A significant difference (p<0.001) between initial and final best-corrected visual acuity after ATT conclusion was observed. Cure or remission was observed in 58 (85.3%) patients that completed follow-up (n=68). Combining TST and IGRA had Se=89.6%, Sp=99.2% and AUC (0.98) significantly higher compared to TST (0.85, Z=6.3, p<0.001) or IGRA (0.95, Z=2.5, p=0.01). Prior history of corticosteroids/immunosuppressant with concomitantly oral prednisone and baseline IGRA>2.0 IU/mL was significantly associated with more recurrences in ATT patients (p=0.01). IGRA values significantly reduced after 12 months of ATT completion (p=0.002), but most patients continued to be IGRA positive. Conclusion: TST remains the preferred method for TBU diagnosis and prompt treatment by Brazilian specialists, though there is no consensus regarding disease treatment and management. The high rates of cure or remission of our patients strongly supports the ATT in presumed OTB. Considering TST and IGRA together was more effective in assessing OTB diagnosis.