Trasplante homólogo vascularizado de trompa y ovario

Abstract

[spa] a) INTRODUCCIÓN, HIPÓTESIS DE TRABAJO, OBJETIVOS: La esterilidad afecta a un 15% de las parejas que desean tener descendencia. Distintas estadísticas señalan que las alteraciones de la trompa de Falopio son el factor responsable de dicha esterilidad en el 15-50% de casos. El factor tubárico es de difícil solución: en general. Los resultados de la microcirugía no son lo brillantes que en un principio se esperaba. Por otra parte, a pesar de la simplificación actual de las técnicas de FIV, los resultados obtenidos son pobres. En el momento actual, gracias tanto al desarrollo en las técnicas quirúrgicas como al descubrimiento y generalización del uso de la ciclosporina, estamos asistiendo a un desarrollo espectacular en el campo del trasplante de órganos. Teniendo en cuenta todo ello y las perspectivas de que se desarrollen nuevas posibilidades de inmunosupresión, nosotros nos propusimos demostrar: 1º) que el trasplante de trompa y ovario es técnicamente factible y 2º) que la ciclosporina constituye un logro en este sentido y abre esperanzadoras perspectivas para el trasplante genital. Así pues hemos marcado los siguientes objetivos, necesarios para contrastar la viabilidad del trasplante de órganos genitales: 1.- Analizar los embarazos conseguidos tras la realización del trasplante. 2.- Analizar la permeabilidad tubárica post-intervención, en los casos en que no haya habido embarazo. 3.- Estudiar la función ovárica tras el trasplante de dicho órgano para comprobar su viabilidad. 4.- Verificar si el análisis de dicho funcionalismo puede constituir un marcador para el control post-trasplante de la función ovárica. 5.- Valorar la eficacia del tratamiento inmunosupresor con ciclosporina, mediante estudio histológico de la trompa de Falopio y del ovario, analizando diversos parámetros en animales inmunosuprimidos, comparando los resultados obtenidos con los observados en animales inmunocompetentes. b) MATERIAL Y MÉTODOS: 1.-Animal de experimentación. Hemos utilizado conejas adultas jóvenes de raza neozelandesa, de aproximadamente 2,5-3 kg de peso y que nunca habían estado en contacto con el macho. 2.- Protocolo de trabajo. Se establecieron dos grupos de animales, decidiéndose de manera aleatoria si un animal sería utilizado como receptor o como donante. Tras esta decisión, se incluía, también de manera aleatoria, al animal receptor en uno de los dos grupos siguientes: A: Animales trasplantados que recibían tratamiento inmunosupresor. B: Animales trasplantados que no recibían tratamiento inmunosupresor. Además se utilizaron otros dos grupos de animales: C: Animales a los que solo se les extirpó un anejo. D: Animales a los que se les extirparon los dos anejos. Estos dos grupos fueron utilizados como controles. El calendario de trabajo fue el siguiente: a los 2, 7 y 30 días de la intervención se realizaron los controles hormona/es que más adelante se detallan. A partir del día 30 se puso a los animales en contacto con el macho, con una periodicidad de aproximadamente 15 días. Tras el coito, se administraban 100 UI de HCG. Si después de tres contactos con el macho: la coneja no quedaba gestante era sacrificada y sometida a una laparotomía donde se extirpaban los órganos trasplantados. Si el animal moría antes del fin del estudio se le practicaba una autopsia, en el curso de la cual eran extirpados los órganos trasplantados. Se realizaron los siguientes controles. a) Control hormonal Los días 2, 7 y 30 del postoperatorio se determinaron los niveles de Estradiol, Progesterona y FSH de acuerdo con el siguiente esquema: -Determinación basal -Administración de 100 UI de HCG -Determinación a las dos horas -Determinación a las 24 horas En los animales de los grupos C y D estas determinaciones se realizaron sólo una vez. b) Control histológico Estudio macroscópico: Coloración, tamaño y peso de ovarios y trompa. Permeabilidad tubárica. Existencia de adherencias. Estudio microscópico: Se valoraba la existencia y aspecto de folículos y cuerpos amarillos ováricos, el estado de las anastomosis y la existencia de infiltración inflamatoria. 3.- Inmunosupresión Como fármaco inmunosupresor se ha utilizado la ciclosporina. la primera dosis de 10 mg/kg se administró unas dos horas antes de la intervención. Esta dosis se repitió diariamente durante los primeros 15 días del estudio y posteriormente se redujo a la mitad. 4.- Técnica quirúrgica Las intervenciones se han llevado a cabo con técnicas de microcirugía. La intervención se inicia por el animal que será utilizado como donante, aunque este primer tiempo quirúrgico es similar en ambos casos; el primer paso practicado es la apertura de la hoja posterior del peritoneo parietal en las proximidades del nacimiento de los vasos ováricos, realizándose a continuación una cuidadosa disección de la vena y arteria ováricas, en una extensión de aproximadamente 1,5 a 2 centímetros. Una vez completada se practica la sección del meso tubo-ovárico a partir del ligamento infundíbulo-pélvico hasta los vasos ováricos y desde estos hasta la unión tubo-uterina. La zona elegida para la anastomosis es la porción más proximal de la trompa. Al finalizar este primer tiempo se repiten en el animal receptor los mismos pasos que se acaban de describir para el donante. Tras completar la preparación del campo operatorio en el receptor se trabaja de nuevo sobre el donante y se colocan sendos "clamps" vasculares a nivel de la porción proximal de la trompa y del inicio de los vasos ováricos, seccionando inmediatamente después dichas estructuras, con lo que se libera totalmente el injerto. Después de obtener el injerto se vuelve a trabajar sobre el receptor extirpando el anejo izquierdo de dicho animal, colocando unos "clamps" de doble pinza en vasos y trompa. Se traslada el órgano a trasplantar a este animal y se introducen los extremos de la arteria y trompa en la segunda pinza del "clamp" correspondiente y se inicia la anastomosis vascular. Una vez realizada se procede a realizar la anastomosis tubárica que, técnicamente, es mucho más sencilla. Tras completar el tiempo quirúrgico del trasplante propiamente dicho, se procede a practicar la ligadura de la trompa y la exéresis del ovario contralaterales y se cierra el abdomen. c) RESULTADOS De los animales utilizados 27 fueron incluidos en el grupo A, mientras que 23 lo fueron en el grupo de animales que no recibieron tratamiento inmunosupresor. Los grupos C y D estaban compuestos por 10 animales cada uno de ellos. Los diferentes grupos fueron comparables entre si, no encontrándose diferencias en el peso de los animales, ni tampoco en el tamaño o peso de los genitales internos. Asimismo, tampoco se encontraron diferencias en parámetros tan importantes para el resultado de la intervención como la duración de la misma o del período en que los animales permanecieron bajo el efecto de las drogas anestésicas ni en el tiempo en que los órganos trasplantados permanecieron en estado de isquemia. Donde sí hubo diferencias fue en los hallazgos del estudio histológico. Así, a nivel macroscópico se encontró que el injerto era fácilmente identificable en casi el 90% de los animales del grupo A, mientras que en casi el 75% de los animales inmunocompetentes fue imposible identificarlo de manera adecuada. También los animales de este último grupo presentaban mayor cantidad de adherencias y de mayor gravedad que las presentadas en los animales del grupo A. El injerto, o la zona correspondiente al mismo, presentaba una coloración normal en el 63% de los animales del grupo A, mientras que tenía aspecto necrótico en más del 50% de los animales no inmunosuprimidos. Las anastomosis vasculares fueron permeables en casi el 90% de los animales del grupo A, mientras que estaban trombosadas en más del 80% de los animales del grupo B; algo similar ocurría con las anastomosis tubáricas, aunque aquí el porcentaje de permeabilidad en los animales del grupo A se reducía al 63% de los casos. Los resultados microscópicos confirman los anteriores y mientras que casi el 75% de los animales del grupo A presentaban una histología tubárica normal o casi normal, el injerto no resultaba identificable, ni siquiera microscópicamente, en el 73% de los animales pertenecientes al grupo B, ocurriendo algo similar en el caso del ovario. Los niveles obtenidos en las determinaciones de los niveles de estradiol y progesterona realizadas en los animales del grupo A son claramente superiores a los niveles de las mismas hormonas observados en el grupo B, sobre todo a partir de las realizadas el séptimo día. Por otra parte, aunque los niveles observados en los animales del grupo A son comparable a los observados en el grupo C, los observados en el grupo B presentan una clara tendencia a hacerse comparables a los observados en el grupo D. Las diferencias encontradas en los parámetros histológicos y hormonales lógicamente se han de traducir en mejores resultados funcionales. Así, mientras seis de los animales del grupo A quedaron gestantes, ninguno de los del grupo B se embarazó. Este número supone un 20% de gestaciones sobre el total de animales de grupo A, pero representa casi un 40% de los animales de dicho grupo que sobrevivieron lo suficiente como para poder ser puestos en contacto con el macho. Los animales del grupo A que quedaron gestantes no mostraron diferencias con respecto a los animales del mismo grupo que no quedaron gestantes ni en el peso, ni en el tamaño de los genitales. Aunque los animales que no quedaron gestantes tenían medias de duración de la intervención y del período de isquemia ligeramente superiores a las encontradas en los animales que se embarazaron, las diferencias no alcanzan la significancia estadística. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los animales gestantes y no gestantes en los parámetros histológicos valorados: identificabilidad del injerto o presencia de adherencias, coloración, permeabilidad vascular o tubárica, ni en el estudio microscópico de la trompa ni en el del ovario. Las diferencias en los niveles de estradiol tampoco fueron significativas, pero los niveles del grupo de gestantes fueron superiores a los encontrados en el de no gestantes. Los niveles de progesterona presentaron una distribución similar, con niveles más elevados en el grupo de gestantes. Con la FSH ocurría lo contrario, siendo los niveles superiores en el grupo de animales que no se embarazaron. d) CONCLUSIONES Del análisis de los resultados obtenidos en este trabajo se pueden obtener las siguientes conclusiones, referidas siempre al animal de experimentación: 1.- El trasplante homólogo, vascularizado, de trompa y ovario, utilizando procedimientos microquirúrgicos, es técnicamente factible si se dispone del utillaje adecuado para ello; su realización, además, no entraña un grado de dificultad inaceptablemte alto. 2.- Se constata una alta tasa de viabilidad del trasplante, encontrando casi un 40% de gestaciones y más del 60% de casos con permeabilidad tubárica demostrada en el grupo de animales que recibieron tratamiento inmunosupresor. 3.- Se comprueba que existe (en el grupo de animales inmunosuprimidos): a) baja tasa de formación de adherencias; b) alta tasa de permeabilidad vascular; c) bajo porcentaje de aparición de alteraciones histológicas. 4.- La función ovárica tras el trasplante en los animales que quedaron gestantes (grupo inmunosuprimido) es comparable a la de ovarios normales no trasplantados, hallando valores basales similares a los presentados por animales no trasplantados y una respuesta ovárica comparable a la de estos cuando se estimula la ovulación con Gonadotrofina Coriónica. 5.- La determinación seriada de los niveles de hormonas esteroideas producidas por el ovario es un buen marcador del grado de normalidad de la función de dicho órgano y de la posibilidad de gestación. 6.- Tanto la trompa como el ovario son rechazados de manera vigorosa cuando no se utiliza un fármaco inmunosupresor, comprobándose en el grupo de animales no inmunosuprimidos la existencia de infiltración inflamatoria, trombosis vascular, necrosis y, posteriormente, práctica desaparición del órgano trasplantado.

[eng] Disease affecting the capacity of the Fallopian Tube to allow free passage of spermatozoa and ova accounts for about one quarter to one half of all cases of infertility in women. The results of treatment of these diseases are almost universally bad even when modern assisted reproductive technologies are used. In the future one possibility for selected patients might be homograft transplantation of tubes from healthy women. A rabbit model was developed for microsurgical en bloc vascularized adnexal allograft. Transplantation of tube and ovary from donors to tubo-oophorectomized recipients was technically successful in fifty rabbits. After surgery animals were allocated by random into two groups: in the animals of group A 10 mg/kg/day of cyclosporine for immunosuppression was begun on the day of surgery and were given for fifteen days and then lowered to 5mg/kg/day throughout the experiment; the animals in group 8 not did not receive immunosuppressive therapy. In group A, sixteen animals survived the transplant procedure and six animals became pregnant (37%). No pregnancies were seen in group B. In group A hormonal secretion of ovary was normal and comparable with this found in normal animals. In group B the levels of ovarian steroid hormones were very low and comparable to those seen in oophorectomized rabbits. These results suggest that microsurgical tubal transplantation with an appropriate immunosuppressive regimen warrants further investigation as potential treatment for certain infertility problems in humans.