Regulación glucémica y páncreas endocrino en el recién nacido normal e hijo de diabética. Estudio funcional y evolutivo.

Abstract

[spa] El recién nacido (RN) hijo de madre diabética (HMD) tiene una morbimortalidad superior a los neonatos normales. Dos de las complicaciones más frecuentes son la hipoglucemia precoz (22,4%) y la macrosomía (29,4%). Por este motivo, los objetivos de esta Tesis Doctoral han sido: conocer el funcionalismo pancreático endocrino en estos niños, establecer criterios objetivos para la predicción de la hipoglucemia y la macrosomía, y detectar el hiperinsulinismo para su posterior seguimiento. La muestra ha consistido en 100 RN a término y sin sufrimiento fetal, distribuidos en un grupo control (15), el grupo de HMD (37 HMD tipo A de White y 28 HMD tipos B,C y D de White) y macrosomas no HMD (20). Los HMD se han analizado también bajo el prisma del control metabólico materno valorado mediante la hemoglobina glucosilada (HbA 1) estableciendo el límite de normalidad en el 8,2%. El diseño experimental durante la primera hora de vida estriba en monitorizar el descenso glucémico espontáneo, determinando la glucemia capilar cada 15' y a su vez, en cordón y a los 60' en sangre venosa la insulinemia (IRI), el C-péptido (CPR) y el glucagón (IRG) por radioinmunoensayo (RIA), así como la glucemia por polarografía. Las mismas mediciones se realizaron en la madre 5' previos al expulsivo, determinando además la HbA 1 por cromatografía de intercambio iónico y la tasa de anticuerpos anti insulina. Al 2°, 4° y 7° días de vida, se ha practicado una prueba de sobrecarga oral de glucosa a 1,5 g/kg midiendo la glucemia capilar cada 15' y con determinación previa y ulterior de las mismas hormonas. Otros datos recogidos han sido extraídos de las historias clínicas u obtenidos por somatometría. El análisis estadístico se ha informatizado utilizando el paquete de programas SPSSR. La relación entre la glucemia materna y la fetal ha mostrado un mejor ajuste a una cinética «michaeliana» en todos los grupos neonatales a excepción de los macrosomas no HMD, lo cual apoya la participación en el proceso de difusión facilitada de un transportador saturable que ejercería un efecto de protección fetal frente a la hiperglucemia materna extrema. En los macrosomas no HMD, al tener la placenta mayor superficie, pueden existir un mayor número de receptores no habiéndose alcanzado dicha saturación. El descenso glucémico, que sigue una cinética de primer orden, ha sido más intenso en los HMD con mal control metabólico a lo largo de la gestación. Utilizando la regresión múltiple se ha podido comprobar que el factor de mayor importancia ha consistido en una insensibilidad de la célula A de los islotes de Langerhans ante la hipoglucemia, y en segundo lugar el hiperinsulinismo presente ya al nacer, a pesar de la existencia de una reducción significativa del mismo. Bajo un punto de vista clínico, este descenso puede predecirse de forma significativa mediante la glucemia en cordón o la materna, la edad gestacional, la paridad y la HbA 1 promedio del tercer trimestre del embarazo. La somatometría de los HMD ha mostrado en todo momento unos valores superiores a los RN normales, a excepción de la longitud y del perímetro craneal. Esta diferencia puede ser parcialmente explicable por un aumento del tejido adiposo subcutáneo como efecto final del hiperinsulinismo. La relación placenta/fetal también está significativamente aumentada en e! HMD con respecto a los RN normales, lo cual puede potenciar la ya elevada oferta de nutrientes en estos niños y facilitar aun más la macrosomía. No se han evidenciado diferencias somatométricas ni metabólicas entre los macrosomas HMD y aquellos en cuya madre no se evidenció diabetes mellitas a lo largo del embarazo. Se ha podido constatar la relación del hiperinsulinismo y el control metabólico materno sobre el peso o el pliegue adiposo subcutáneo en los HMD; sin embargo esto no ha sido posible en los otros grupos neonatales. La predicción del peso neonatal no ha sido satisfactoria, debido probablemente al hecho de tratarse de un fenómeno polifactorial. Sí se ha podido predecir con un 87% de eficacia el estado macrosómico en los hijos de aquellas embarazadas consideradas normales durante la gestación mediante análisis del discriminante. Los datos más útiles han sido la superficie corporal materna, la paridad, el antecedente de macrosomía y la edad gestacional. La edad materna o el incremento de peso en la gestación actual no han mostrado participación. En el estudio evolutivo se ha comprobado una evolución ascendente de las glucemias basales influyendo la alimentación de forma que los niños con lactancia artificial presentaban valores superiores. Al estudiar la secreción de la célula B del páncreas se ha manifestado un auténtico hiperinsulinismo en el grupo de HMD con mal control metabólico, especialmente intenso al 2º día y tendiendo a una convergencia hacia el 7º día. La lactancia artificial y la administración del suero glucosado potencian dicho hiperinsulinismo. La ausencia de diferencias en las glucemias se explica por la administración exógena de glucosa y por unas mayores tasas de glucagón. Con respecto al área de la sobrecarga glucídica, este mismo grupo se ha significado sobre los demás, al presentar unas cifras más altas y una evolución ascendente a diferencia del resto de recién nacidos. Nuevamente en este grupo, se aprecia que la elevación del glucagón tras la sobrecarga es más intensa que en el resto, lo cual contribuiría a explicar este fenómeno. El balance metabólico global medido por la ratio IRI/IRG es francamente anabólico en los HMO respecto a los RN normales, tanto en la 1ª hora de vida como en la evolución posterior. Este fenómeno es especialmente manifiesto en los HMO con mal control, los cuales presentan una pérdida porcentual de peso inferior a los demás, coincidiendo pues con dicha interpretación. Un hallazgo original ha sido la elevada ratio molar IRI/CPR en los HMO y macrosomas no HMO respecto a los RN normales. En situaciones más estables como la determinación en sangre de cordón (que equivale al estado intraparto), así como las basales del estudio evolutivo, es cuando las diferencias se han hecho ostensibles. Al producirse distorsiones en el sistema biológico, bien por descenso glucémico y freno de la célula B, bien por estímulo de la misma tras la sobrecarga, dichas diferencias han desaparecido adoptando valores dentro del rango de normalidad. Esta anomalía sugiere la secreción en «reposo» de sustancias con reacción cruzada con el RIA de insulina. Un candidato a considerar es la proinsulina.

[eng] "GLUCOSE REGULATION AND ENDOCRINE PANCREAS IN THE NORMAL NEWBORN AND INFANT OF DIABETIC MOTHER. A FUNCTIONAL AND EVOLUTIVE STUDY". TEXT: Hundred newborns have been studied during spontaneous glucose decrease in the first hour of life and after oral glucose overload (1. 5 g/kg) in the 2nd, 4th and 7th days of life. Fifteen were normal babies, 65 infants of diabetic mothers (IDM) and 20 macrosomes non IDM. Glycosylated hemoglobin (HbA 1) was recorded as a control parameter with an upper limit at 8.2%. According that, the IDMs were divided in good and bad maternal control. Glucose, insulin, C-peptide and glucagon were measured in each situation. The best fit between maternal and fetal glucose was obtained with a saturable-kinetics 'model pointing to the role of a carrier in the placental transport of glucose. The glycemic decrease was greater in IDM bad controlled. The most important factor was the lack of a cell response in front of hypoglycemia and the hyperinsulinemia at cord, in spite of a significative reduction. Hypoglycemia could be predicted in IDM with maternal of cord glycemia, gestational age, parity and averaged HbA 1 at 3rd quarter of pregnancy. IDM are heavier than controls at expenses of subcutaneous fat. Insulin and maternal control are related with it. The ratio between placental and fetal weight was greater in IDM providing a positive feed-back with macrosomia. LGA state can be predicted with an accuracy of 87% in the normal pregnant using discriminant analysis. Maternal body surface, parity, LGA infant antecedent and gestational age are related in that prediction. Evolution along the first week of life demonstrated an increase in glucose basal values in all 7 groups. MANOVA analysis pointed out the different behaviour of IDM bad controlled. These babies showed higher C-peptide values and a greater area after glucose overload. This insulin-resistance could be explained by exogenous glucose administration and greater glucagon values in both, basal and afterload situations. A difference has been found with insulin/C-peptide ratio between normal group and all the others. A spurious secretion of proinsulin could be responsible due its cross-reaction with the radioimmunoassay of insulin.