Estudio de la poliglobulia en el recién nacido hijo de madre diabética

Abstract

[spa] Como es sabido, la edad pediátrica está caracterizada ante todo por el fenómeno del crecimiento y desarrollo. El recién nacido es el exponente máximo de este dinamismo, con aspectos evolutivos únicos en su pasado fetal y en su adaptación a la vida extrauterina. De ahí que la Neonatología, entre otros motivos, sea una de las subespecialidades pediátricas mejor definidas. Por otra parte, aunque los avances de la Pediatría en lo referente a la mortalidad infantil son obvios, el período neonatal sigue siendo el más vulnerable. La mortalidad en la época del lactante entre los años 1950 y 1970 descendió del 70 al 30/1000, mientras que en el mismo período la mortalidad neonatal se mantuvo alrededor del 20/1000. En el año 1980 la mortalidad infantil era del 15,6/1000, correspondiendo al período neonatal el 10,9/1000. En Cataluña, en el año 1986, la mortalidad hasta los 5 años fue del 0,43/1000 habitantes, pero en el período neonatal la mortalidad era de 5,54/1000 recién nacidos vivos. Por todo ello no resulta difícil comprender que el centro de gravedad de la investigación pediátrica se halle actualmente en torno a la época neonatal. Dentro de los recién nacidos (RN), el grupo de los hijos de madre diabética (HMD) se caracteriza por su alta incidencia; de hecho, hasta el 3,80% de los RN vivos de este Hospital proceden de gestaciones diabéticas. En el presente Departamento de Pediatría, el Profesor Xavier Pastor Durán inició una línea de investigación neonatológica sobre este grupo, un excelente trabajo que dio pie a otros estudios en la misma línea. Sin embargo, quedaban algunos aspectos de este tema en particular que no han sido suficientemente aclarados, parte de los cuales son objeto de atención en la presente tesis doctoral. En concreto, nuestro trabajo se ha centrado en el estudio del HMD en los aspectos hematológicos que presentan estos recién nacidos, y en particular en la poliglobulia, que es una de las complicaciones más frecuentes del HMD. En nuestro estudio retrospectivo se ha revelado que la poliglobulia se halla presente en el 9,8% de la muestra, frente a una incidencia máxima de 2.8% de poliglobulias a nivel del mar y en nuestro medio. Por otra parte, la poliglobulia patológica provoca el síndrome de hiperviscosidad, con una elevada morbilidad, y su tratamiento (exanguinotransfusión parcial) es una técnica cruenta no exenta de complicaciones. Existe un cierto debate sobre cuál es la causa de la mayor incidencia de poliglobulia en el HMD. Al parecer se trata de una situación temporal, secundaria a algún factor presente en la vida intrauterina, ya que las alteraciones hematológicas desaparecen en las primeras semanas de vida. Esta poliglobulia se acompaña de signos de eritropoyesis activa, con niveles elevados de Epo en sangre de cordón. Dado que la hipoxia es el principal estímulo para la síntesis de Epo y se ha demostrado la existencia de esa situación en los fetos HMD, parece lógico considerar que la poliglobulia se deba a la existencia de hipoxia fetal en la gestación diabética. Sin embargo, surge una paradoja: el HMD (que suponemos hipóxico) posee un peso normal o incluso elevado para su edad gestacional, a diferencia de otros RN procedentes de gestaciones complicadas con hipoxia fetal, y que también presentan mayor incidencia de poliglobulia con cifras de eritropoyetina aumentadas, pero con un peso normal o bajo para su edad gestacional. La macrosomía del HMD se ha explicado por la hipótesis de Pedersen, según la cual se trataría de un feto hiperglucémico, y como es sabido que la insulina es la principal hormona anabolizante fetal. Existen otros datos que interesan en la génesis de la poliglobulia del HMD. Ha sido demostrado que la insulina y las somatomedinas o factores de crecimiento insulin-like (IGF-I e IGF-II) son capaces de estimular la eritropoyesis. Resultados parciales, pero similares, se han obtenido en el HMD, pero no se puede afirmar con total seguridad que la poliglobulia del HMD se deba exclusivamente a la influencia de la insulina, aunque sí parece tener un papel aparente. Otra característica hematológica del HMD es la presencia de un porcentaje de Hb fetal superior al correspondiente para su edad de gestación. Este fenómeno puede ser atribuido al estímulo de la Epo sobre la eritropoyesis fetal, aunque en otras situaciones de hiperinsulinismo fetal también se altera dicha proporción. De todas maneras, al parecer en la explicación de las alteraciones hematológicas del HMD no interviene tan sólo el binomio Eritropoyetina-Insulina, ya que pueden actuar otras hormonas moduladoras de la eritropoyesis, como son los glucocorticoides, andrógenos, hormonas tiroideas, hormona de crecimiento, somatotropina coriónica humana y factores de crecimiento insulin-like (IGF-I e IGF-II). En efecto, se han encontrado presencias elevadas de algunas de dichas hormonas en el HMD. Hasta el momento, las hipótesis propuestas han sido experimentadas principalmente en modelos animales. En efecto, aunque se han realizado algunos estudios sobre el RN humano, en los que comienzan a comprobarse distintas hipótesis, en general sólo alcanzan una visión parcial de cada uno de los aspectos, y ninguno de dichos estudios incide en la problemática de nuestro país. Por todo lo expuesto, hemos considerado pertinente para el presente trabajo plantear los siguientes objetivos: 1. Confirmar si existe relación entre la poliglobulia del HMD y las cifras de eritropoyetina de estos recién nacidos. 2. Establecer la posible relación entre los indicadores de poliglobulia del HMD y los propios de la fetopatía diabética, que incluyen los datos de tipo somatométrico (macrosomía) y los marcadores endocrino-metabólicos (hiperinsulinismo fetal). 3. Determinar si los parámetros hematológicos están influidos también por otros factores perinatales, tanto de hipoxia crónica fetal (hábito tabáquico materno, posible disfunción placentaria) como de hipoxia aguda intraparto. 4. Establecer la influencia del control metabólico de la gestante diabética sobre los indicadores de poliglobulia y la eritropoyetina del HMD.