Colonización nasofaringea y enfermedad invasiva por "Streptococcus pneumoniae" en niños menores de 5 años

Abstract

[spa] El trabajo de tesis se presenta en la modalidad de publicación y compendio resumen de las investigaciones de las cuales ha formado parte el doctorando. Las publicaciones cumplen los criterios de inclusión para su presentación relacionados con el Factor de Impacto y en concordancia con las reglas en uso del Programa de Doctorado. 1) Diaz-Conradi A, Calbo A, Cuchí E, Puig RG, Garcia-Rey C, Boada LT, et al. Impact of amoxicilin, associated or not with clavulanic acid, on pharyngeal colonization and selection of Streptococcus pneumoniae resistance in children under 5 years of age. Eur J Pediatr 2007; 166(5): 467-471 El primer trabajo estudia la colonización nasofaríngea por Streptococcus pneumoniae y el impacto que la amoxicilina puede tener sobre ella. Para ello se elabora un estudio prospectivo en el que se recogen tres muestras de frotis nasofaríngeo a 134 niños menores de 5 años que acuden a urgencias con clínica de infección por S. pneumoniae. La colonización desciende a la mitad en la segunda muestra tras el tratamiento antibiótico, prevaleciendo serotipos resistentes a la penicilina, pero asciende en la 3ª muestra debido a recolonización, en la mitad de los casos por cepas "de novo". También observamos que a medida que aumenta la edad predominan los serotipos no vacunales que son, en general, sensibles a penicilina. 2)E. Calbo, A, Díaz, E, Cañadell, F. Fábrega, S. Uriz, M. Xercavins, M.A. Moreno, E. Cuchi, M. Rodríguez-Carballeira and J. Garau. Invasive pneumococcal disease among children in a health district of Barcelona: early impact of pneumococcal conjugate vaccine. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 867-872 El segundo estudio se decidió iniciarlo tras detectar enfermedad invasiva neumocócica (EIN) en niños que habían recibido 2 ó más dosis de vacuna antineumocócica heptavalente conjugada. Se decidió estudiar los casos de EIN en la población infantil de Terrassa diagnosticados en los dos hospitales adscritos a la población. Para ello se dividió en 2 periodos, uno prevacunal (1999-2001) y otro posterior a la introducción de la vacuna (2002-2004). Se describen detalladamente 7 casos de EIN en niños menores de 5 años correctamente vacunados. Todos los serotipos aislados eran no vacunales salvo uno relacionado con la vacuna. Durante el periodo vacunal se observa un descenso de los serotipos vacunales así como un aumento de las neumonías bacteriémicas y empiemas. INTRODUCCIÓN: El principal reservorio de S. pneumoniae es la nasofaringe de los niños. Ello conlleva un alto índice de contagio en colegios y guarderías y la posibilidad de producir enfermedad neumocócica cuando se altera el balance huésped-patógeno(1,2) Algunos estudios hablan hasta de un 90% de colonización debido a la alta susceptibilidad en niños pequeños debido a las condiciones higiénicas propicias así como las sobreinfecciones respiratorias virales que alteran la inmunidad del huésped(3). De todos ellos el 40% son resistentes a penicilina(4,5). El tratamiento antibiótico es capaz alterar la flora nasofaríngea y seleccionar cepas resistentes al tratamiento empleado que a su vez pueden producir enfermedad neumocócica o contagiar a otro huésped(6). Desde el año 2001 la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VACH) está disponible en España. En otros países ha conseguido reducir la incidencia de enfermedad invasiva neumocócica (EIN) causada por los serotipos incluidos en su formulación en niños menores de 2 años así como disminuir el porcentaje de portadores nasofaríngeos por cepas resistentes a penicilina (7-9). La eficacia de esta vacuna en nuestro país dependerá de la tasa de vacunación, de la incidencia de serotipos no vacunales y probablemente se vea influenciada también por el uso de antibióticos en un área específica(7) HIPÓTESIS: 1. El tratamiento antibiótico puede alterar la flora de la nasofaringe seleccionando los patógenos resistentes que pueden infectar al huésped y contagiar a la comunidad. 2. Los niños con 2 ó más dosis de VACH pueden desarrollar EIN. OBJETIVOS: 1. Evaluar el impacto de la amoxicilina asociada o no al ácido clavulánico en la colonización nasofaríngea y la sensibilidad del S. pneumoniae a penicilina y eritromicina en niños menores de 5 años. 2. Evaluar el impacto de la vacuna antineumocócica conjugada sobre la EIN en la población pediátrica de dos hospitales de Terrassa. METODOLOGIA: En el primer trabajo es un estudio prospectivo realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital Mutua de Terrassa entre diciembre 2001 y febrero de 2004. Aceptado por el Comité de Etica del hospital, se solicitó el consentimiento escrito por la familia . Se incluyeron todos los niños menores de 5 años que acudieron al Servicio de Urgencias del hospital diagnosticados de faringoamigdalitis aguda, otitis media aguda, neumonia o sinusitis y que recibieron tratamiento empírico con 40-90 mg/Kg/día amoxicilina (+/-clavulánico). Se obtuvieron tres muestras de frotis nasofaringeo de cada paciente: La primera antes de iniciar el tratamiento antibiótico, la segunda muestra después de acabar el tratamiento y una tercera muestra al mes de finalizar el tratamiento. La muestra se procesa de inmediato tras la llegada al laboratorio de Microbiologia Se procedió a la identificación de serotipos en el Centro Nacional de Microbiologia (Majadahonda, Madrid). La sensibilidad a penicilina se estableció según los puntos de Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Se consideran resistentes aquellas cepas con CMI > 0.12 microgr/ml Se consideran serotipos vacunales (STV): 4,14,6B,9V,23F,18C y 19F y serotipos relacionados con la vacuna (STRV): 6A,19A y 23A. Se estudia el genoma de las cepas aisladas y se separa en fragmentos (PFGE). Se compara con los 26 clones más representativos a nivel internacional (Pneumococcal Molecular Epidemiology Network). Aquellas PFGE que representan menos de 3 bandas se consideran idénticas. Estudio estadístico: Se realizó un cálculo de la muestra aceptando un riesgo α=10% El test de Fisher se usó para comparar la prevalencia de los STV y las cepas penicilin-resistentes en la 1ª visita. El test de Mantel-Haenstel se utilizó para comparar la evolución de las diferentes variables entre las tres muestras consecutivas y test de Chi-cuadrado se usó para comparar proporciones. En el segundo estudio se revisaron todos los casos de EIN en una población concreta de Barcelona. La población estudiada pertenece al distrito de Terrassa, Barcelona, que tiene censados 23.000 niños entre 0 y 5 años de edad. atendidos en los dos hospitales de referencia: Hospital Mutua de Terrassa y Consorci Sanitari de Terrassa. El periodo estudiado comprende 6 años de 1999 a 2004 distinguiendo dos periodos a partir del momento de la comercialización de la VACH: Periodo prevacunal: 1999-2001 y vacunal: 2002-2004. Se incluyeron todos los casos en los que se aisló S pneumoniae en líquidos estériles en niños < 5 años .Se revisaron las historias clínicas de los niños con EIN documentada vacunados con al menos 2 dosis de la vacuna .Se analizaron variables demográficas, diagnóstico clínico, presencia de inmunodeficiencias, tratamiento y resultado clínico y microbiológico. Al no ser una vacuna obligatoria en el calendario vacunal la tasa de vacunación se calculó de tres maneras: Encuesta a 181 niños menores de 5 años que acudian a Urgencias por cualquier motivo, revisión del carnet vacunal de 1742 niños menores de 5 años en varios centros de atención primaria del distrito y por el número de dosis dispensadas de vacuna en 4 municipios dependientes de los 2 hospitales. Para calcular la incidencia anual de EIN se dividió los casos anuales de EIN entre el número de pacientes de 0 a 5 años censados en el distrito de Terrassa. Se dividió en dos periodos: Prevacunal y vacunal. RESULTADOS: En el primer estudio se incluyeron 134 niños que cumplieron los criterios de inclusión. 49 niños acudieron a todas las visitas de control. La mitad de los niños estaban colonizados por S. pneumoniae antes de iniciar el tratamiento, predominando los serotipos vacunales en los niños menores de 1 año (80%) y resistentes a penicilina (60&). La colonización desciende a la mitad en la segunda muestra debido al tratamiento antibiótico, prevaleciendo serotipos resistentes a la penicilina, pero asciende en la 3ª muestra debido a recolonización , en la mitad de los casos por cepas "de novo". En esta 3ª muestra disminuye la proporción de serotipos penicilina-resistente. Se observa que a medida que aumenta la edad disminuyen los serotipos resistentes a penicilina, estableciendo una relación con los serotipos no vacunales que son generalmente sensibles a penicilina (p>0.05). En cuanto al segundo estudio la tasa de vacunación con la VACH en niños menores de 5 años en el distrito de Terrassa calculada en 2004 oscilaba entre 14 y 34%. La incidencia global de EIN no habia descendido en el periodo vacunal respecto al prevacunal (91.2 vs 96.9 casos /100.000 niños menores de 5 años) . En el periodo vacunal se observa un aumento de las neumonias bacteriemicas (NS) así como de los empiemas (p=0.06) y un descenso no significativo de los casos de meningitis neumocócica. Se describen 7 pacientes con edades comprendidas entre 6 y 36 meses que han sufrido enfermedad invasiva neumocócica entre 2002 y 2004 tras haber recibido 2 ó más dosis de vacuna conjugada heptavalente. Ninguna presentaba ningún tipo de inmunodeficiencia humoral o celular. Salvo un serotipo relacionado con la vacuna (ST 6A) el resto son serotipos no vacunales (SNV). Durante el periodo vacunal se observa un descenso de los serotipos vacunales (SV) así como un ascenso de los SNV (p=0,01; OR= 2,9:1,2-7). El serotipo 1 resultó ser el más prevalente seguido de los serotipos 14, 19, 6A, 6B y 23F. Las cepas resistentes a penicilina disminuyen de 49% en 1999-2001 a 42% en 2002-2004 (OR 1.3, 95% CI 0.6-2.9, p 0.56). CONCLUSIONES: · Se aprecia una elevada tasa de colonización basal por neumococo en niños, así como alta resistencia a penicilina y a eritromicina. · Se ha observado el profundo impacto que sobre la dinámica de colonización nasofaríngea tiene la administración de amoxicilina, aunque se vuelve a niveles basales merced a la colonización "de novo" en la mitad de los casos. · En los menores de 1 año predominan serotipos vacunales o relacionados con la vacuna conjugada con una resistencia elevada a penicilina. · A diferencia de lo comunicado por otros autores, el empleo de amoxicilina (+/- clavulánico) en nuestra serie no conlleva un aumento en la proporción de portadores de neumococo resistente al mes de haber iniciado el antibiótico. · Los niños con dos o más dosis de VACH pueden desarrollar EIN por serotipos no incluidos en la vacuna · La eficacia de la vacuna está condicionada entre otras, por la tasa de vacunación y la frecuencia relativa de los serotipos vacunales en un área determinada. · El índice de enfermedad invasiva neumocócica no desciende en el periodo vacunal. La baja tasa de vacunación (< 35%) y una gran proporción de serotipos no vacunales explicarían este hecho. BIBLIOGRAFIA 1. Faden H, Duffy L,Wasielewski R, Wolf J, Krystofik D, Tung Y. Relationship between nasopharyngeal colonization and the development of otitis media in children. J Infect Dis. 1997;175:1440-45 2. Sleeman KL, Griffiths D, Shackley F, et al. Capsular serotype-specific attack rates and duration of carriage of Streptococcus pneumoniae in a population of children. J Infect Dis. 2006;194:682-688 3. Dagan R, O'Brien. Modelind the association between pneumoccocal carriage and chid care attendance. Clin Infect Dis. 2005; 40:1223-26 4. Nasrin D, Collignon PJ, Roberts L, Wilson EJ, Pilotto LS, Douglas RM. Effect of betalactam antibiotic use in children on pneumoccocal resistance to penicillin:prospective cohort study. BMJ 2002;324:28-30. 5. Yagupsky P, Porat N, Fraser D, Prajgrod F, Merires M, McGee L, Klugman KP, Dagan R. Acquisition, carriage and transmission oj pneumoccoci with decreased antibiotic susceptibility in young children attending a day care facility in southern Israel. J Infect Dis 1998;177:1003-1012 6. Schrag SJ, Pena C, Fernandez J, Sanchez J, Gomez V, Perez E, Feris JM, Besser RE. Effect of short-course, high-dose, amoxicilin therapy on resistant pneumococcal cariage: a randomized trial. JAMA 2001;286:49-56 7. Whitney C, Farley M, Hadler J et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003; 348:1737-1746. 8. Kaplan S, Mason E, Wald ER et al. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in ten United States after the introduction of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics 2004; 113: 443-449. 9. Grivea IN, Panagiotou M, Tsantouli AG, Syrogiannopoulos GA. Impact of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine on nasopharingeal carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae among day-care center attendes in Central Greece. Pediatr Infect Dis J 2008;27:519-525 10. Bernaola E, de Arístegui J, Herranz M, Fernández C, et al. Incidencia y características de la neumonía neumocócica bacteriémica en niños entre 0 y 5 años en el País Vasco y Navarra. An Pediatr (Barc) 2004; 61:74-75 11. Muñoz-Almagro C, Jordan I, Gene A, Latorre C, Garcia-Garcia J, Pallares R. Emergence of invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes in the era of 7-valent conjugate vaccine. Clin Infect Dis 2008; 46:174-82 ASPECTOS ÉTICOS El primer trabajo fue presentado y aprobado por el Comité de Etica del Hospital Mutua de Terrassa. Cada familia fue informada y dio su consentimiento por escrito de forma individual. BENEFICIOS DE LA INVESTIGACIÓN, APLICABILIDAD Y VALIDEZ Así como en otros países se ha demostrado de forma ampliamente reconocida la validez de la vacuna antineumocócica conjugada, en el nuestro hay trabajos a favor como el de Bernaola et al10 en el que demuestran que tras el inicio de la vacunación ha descendido la tasa de enfermedad invasiva neumocócica en Navarra pero también hay trabajos que indican lo contrario como el Muñoz-Almagro et al11 en el que demuestran que la EIN ha aumentado en el periodo vacunal en Cataluña. En nuestro país la VACH no está financiada por el Sistema Nacional de Salud, salvo en una comunidad autónoma de la que se desconoce todavía su impacto, por lo que la tasa de vacunación es variable y no alcanza las cifras de otros países en los que la vacuna ha tenido efectos muy positivos. El beneficio de estos dos trabajos es valorar el impacto del tratamiento antibiótico sobre la flora nasofaríngea así como demostrar que puede existir enfermedad invasiva neumocócica por serotipos no vacunales en niños correctamente vacunados. La aplicabilidad es que gracias a éste y a otros trabajos11 ,desde el 1 de enero de 2009 se está realizando un estudio multicéntrico en hospitales de Cataluña con el fin de realizar una vigilancia epidemiológica molecular de la EIN . Con ello se logrará identificar los serotipos así como las clonas causantes de EIN para así poder implementar la vacuna adecuada en la que se incluyan los serotipos más virulentos.