Hemorragia digestiva alta en pacientes con ulcera péptica y alto riesgo de resangrado. Evolución, tratamiento y factores pronósticos.

Abstract

[spa] 1) Introducción. La hemorragia digestiva alta no varicosa es una urgencia médica frecuente, con una incidencia anual que oscila entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes, conllevando un elevado número de ingresos hospitalarios y un consumo elevado de recursos sanitarios. La mortalidad asociada a la HDA ha permanecido constante en las últimas tres décadas, alrededor del 8-10 % a pesar de los avances en el tratamiento; hallando como causa principal el envejecimiento progresivo de la población. En la actualidad se presentan series con mortalidad < 3 % cuando se excluyen los sangrados por varices esófago-gástricas. 2) Objetivos. Si los conocimientos actuales de la HDA están permitiendo el alta precoz con seguridad en los enfermos adecuados, nuestro objetivo es identificar el grupo de alto riesgo de resangrado para crear protocolos adecuados y reducir así la tasa global de morbimortalidad en este subgrupo. 3) Material y métodos. Han sido objeto de estudio todos los enfermos que ingresaron desde el area de urgencias con el diagnóstico de HDA no varicosa. Se trata de una serie prospectiva que comprende un periodo superior a 9 años (1994-2003), con un número total de 2832 ingresos. El primer año de la serie se estableció como grupo control. El inicio del estudio se estableció con el criterio de evaluar factores pronósticos que nos permitieran definir el riesgo potencial de resangrado en los diferentes enfermos y elaborar un protocolo de alta precoz eficaz y seguro, sin restar criterios de calidad asistencial. 4) Resultados. Se constata una disminución progresiva en la incidencia de HDA a lo largo de la serie. La úlcera péptica es causa del 58.8 % del total de episodios de HDA (37.9 % ulcus duodenal y 20.9 % ulcus gástrico). Las lesiones erosivas forman el segundo grupo en frecuencia, abarcando entre ambos el 74 % de las causas de HDA. El 71.9 % son varones frente al 28.1 % mujeres (p < 0.05). El 60 % de los ingresos tienen una edad ≥ 60 años. El 16.4 % una edad ≥ 80 años. Existe un aumento progresivo y significativo de la edad a lo largo de la serie. Los enfermos no candidatos a alta precoz son más viejos (p < 0.05). El 45.5 % de los enfermos de nuestra serie no son candidatos a alta precoz atendiendo a criterios bien clínicos y/o endoscópicos. El 89.6 % se consideran estables hemodinámicamente al ingreso. Los pacientes definidos de alto riesgo presentan cifras menores de T.A. sistólica y diastólica, mayor taquicardia que en el grupo de bajo riesgo (p < 0.05). Presentan hematocrito inferior y cifras más elevadas de urea, ambos datos con p < 0.05. En el 87.1 % de los sangrados el episodio se autolimita. El 6.6 % de los tratamientos conservadores fracasaron y fue necesaria la cirugía para controlar el sangrado. Los enfermos considerados de alto riesgo necesitaron cirugía en el 21.7 % de los casos (p < 0.05). La mortalidad en nuestra serie es del 3.7 %, disminuyendo desde 6.2 % al inicio de la serie al 2.5 % (p = 0.08). La mortalidad se limita prácticamente por completo al grupo de enfermos de alto riesgo (p < 0.05). La necesidad de cirugía es un factor de riesgo de mortalidad, de manera que el 15.7 % de los enfermos quirúrgicos son exitus (p< 0.05). El 44.3 % de los pacientes que han sido exitus se corresponden con enfermos operados. Un total de 705 enfermos de nuestra serie, con úlcera péptica, no son candidatos a alta precoz (42.3 %). De ellos 455 no son candidatos a alta precoz por criterios endoscópicos. La edad media y su distribución por sexo es similar a la de la serie global. El 10.14% de los pacientes con sangrado activo se presentan en el hospital con signos de shock hemodinámico. En este grupo el 80 % de los enfermos recibieron transfusión sanguínea y en el 50 % de los casos fueron necesarios más de 3 concentrados de hematíes. Sólo un 2.8 % de los pacientes no reciben transfusión sanguínea. El ulcus con sangrado activo requiere transfusión > 3 concentrados en el 63.7 %. Sólo se esclerosaron el 51.43 % de las lesiones teóricamente susceptibles. Sobretodo cuando las lesiones eran < 2 cm (p < 0.05). El 64 % de los sangrados activos de origen arterial presentaron úlceras con un tamaño superior a los 2cm. En más del 60 % de estos casos se necesitó tratamiento quirúrgico para controlar la hemorragia. El 93.7 % de las lesiones que presentan sangrado arterial activo se esclerosan, en el vaso visible el porcentaje es del 64.6 %, el 58.1% de las lesiones babeantes y sólo el 33.3 % en el coágulo rojo. La recidiva hemorrágica es mayor cuando no se realizó esclerosis (p > 0.05). El porcentaje de cirugía es mayor igualmente cuando no se realizó esclerosis, pero en ningún caso estadísticamente significativo. La tasa de mortalidad no se ve influenciada por la esclerosis inicial o no de las lesiones. La introducción de los IBP se introdujo de forma sistemática en nuestra serie a partir de 1999 en la HDA de alto riesgo. Los IBP reducen la recidiva y por tanto modifican el pronóstico (p < 0.05). La técnica quirúrgica cambia con la introducción de los IBP abandonándose prácticamente la cirugía resectiva. La sutura simple de la lesión aumenta desde el 9 % al 65 % de las cirugías. Cuando es necesaria la resección se va instaurando progresivamente la reconstrucción en Y de Roux (aumentando del 6 a un 14 %). La estancia media alcanza los 21 días en la cirugía resectiva y grupo de alto riesgo. En el grupo de enfermos de alto riesgo que finalmente son exitus no se hallan diferencias significativas con la introducción de los IBP: no se modifican las tasas de transfusión ni la indicación de cirugía. Destacar que el episodio de sangrado es causa última de muerte sólo en el 11-15 % de los casos, siendo la causa final la descompensación de las enfermedades de base. 5) Conclusiones. Los factores de mal pronóstico de resangrado son: la edad del enfermo, su comorbilidad, la inestabilidad hemodinámica inicial, un mayor grado de anemia al ingreso, los signos endoscópicos de sangrado reciente y el tamaño > 2 cm de las lesiones. Los factores asociados a mortalidad: el resangrado, la edad y la comorbilidad del enfermo, un mayor grado de anemia y la cirugía. La endoscopia terapéutica ha reducido la necesidad de cirugía y por tanto la mortalidad. La introducción de los IBP de forma sistemática ha reducido la recidiva del sangrado, reduciendo igualmente la mortalidad.

[eng] "HIGH DIGESTIVE TRACT BLEDDING IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER AND HIGH RISK OF REBLEDDING. EVOLUTION, TREATMENT AND PROGNOSTIC FACTORS" 1) Introduction. Non-varicose high digestive tract bleeding is a common problem in emergency services. At present there are series with mortality <3% when we exclude gastro-esophageal bleeding. 2) Objective. To identify the high risk group of rebledding to create suitable protocols to reduce this way the global rate of morbi-mortality in this subgroup. 3) Material and methods. Prospective study including 2832 incomes among 1994 and 2003. The first year of the serie was established as a control group. 4) Results. We observed a progressive decrease in high digestive tract bleeding's incidence along the series. Peptic ulcer was the responsible of 58.8 % of the whole high digestive tract bleeding's episodes. 71.9 % were males opposite to 28.1 % of women (p <0.05). 60 % of incomes were 60 years. The patients who were not candidates for precocious discharge were older (p <0.05). 45.5 % of the patients in our study were not candidates for precocious discharge. The patients defined as high risk presented lower levels of systolic and dyastolic blood pressure, more tachycardia than the low risk group, a lower hematocrit and a higher urea level (p <0.05). 6.6 % of the conservative treatments failed, and surgery was necessary to control the bledding. The patients considered as high risk needed surgery in 21.7 % of cases (p <0.05). The mortality in our series was 3.7 %, and it was almost limited to the group of high risk patients (p <0.05). The need of surgery was a factor of risk of mortality, so that 15.7 % of the surgical patients were exitus (p <0.05). 44.3 % of the patients who died were operated patients. In this high risk group, 80 % of the patients received reed blood transfusion and in 50 % of the cases they needed more than 3 erytrocit concentrates. Proton pump inhibitors reduced the number of recurrences and therefore they modified the prognostic (p <0.05). The introduction of proton pump inhibitors produced a change in surgical techniques, almost abandoning resections. In the group of high risk patients who finally died, we didn't find significant differences with the introduction of proton pump inhibitors. 5) Conclusions. Poor prognostic factors of rebledding were: patient's age, comorbidity, initial hemodynamic instability, an initial severe anemia , endocopyc signs of recent bledding and > 2 cm injuries. The factors associated with mortality were: rebledding, age and comorbidity, severe anemia and surgery. Therapeutic endoscopy has reduced the need of surgery and therefore the mortality. The introduction of the proton pump inhibitors systematicaly reduced the recurrence of bledding, reducing the same way mortality.