Repercusión de la capacidad de respuesta cardiovascular en la estabilidad hemodinámica y la aparición de complicaciones en trasplante hepático

Abstract

[spa]En los enfermos sometidos a TH, se han descrito anormalidades cardiovasculares funcionales y estructurales que carecen de impacto clínico mientras los pacientes están en reposo. Cuando se impone un estrés considerable al sistema cardiovascular, como la exclusión vascular y reperfusión del injerto, se puede hacer evidente una disfunción miocárdica latente y se pueden presentar complicaciones cardiacas graves. Estas complicaciones pueden persistir durante el postoperatorio y modificar la sobrevida del paciente. 1) Hipótesis En los pacientes cirróticos, una respuesta ventricular inadecuada al estrés hemodinámico generado por la reperfusión del injerto se correlaciona con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias. En los pacientes con polineuropatía amiloidótica familiar (PAF), la preservación de la vena cava durante el explante hepático, permite evitar el uso de bypass veno -venoso sin provocar cambios hemodinámicos severos durante la hepatectomía. 2) Objetivos: -Evaluar la respuesta hemodinámica durante el TH y las complicaciones cardiovasculares en dos indicaciones de TH: la cirrosis hepática y la PAF. 3) Pacientes y métodos: a) Cirrosis Hepática Se analizaron 235 pacientes. Se registraron variables preoperatorias, intra y postoperatorias. Se definió la existencia de respuesta ventricular inadecuada a la reperfusión del injerto calculando el incremento en el volumen sistólico indexado. Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos para el análisis: respondedores y no respondedores. b) Polineuropatía Amiloidótica Familiar Se analizaron 36 pacientes. Se registraron variables preoperatorias, intra y post-operatorias. Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos para el análisis: clásica con bypass v-v y con preservación de vena cava. 4) Resultados: El 35,7% de los pacientes cirróticos sometidos a TH fueron no respondedores a la reperfusión del injerto. El índice de resistencia vascular sistémica (OR: 3,09, IC 95%: 1,15- 4,82, p=0,027) y el diámetro auricular izquierdo (OR:2,08, IC 95%: 1,49-2,74, p=0,044), son predictores independientes asociados con respuesta ventricular inadecuada después de la reperfusión del injerto. En el análisis univariado se evidenció que existe asociación entre ser no respondedor y la presentación de complicaciones cardiovasculares mayores en el postoperatorio inmediato (OR:2,84, IC 95%: 1,04-4,22, p=0,039). La sobrevida al año fue similar para respondedores y no respondedores. En los pacientes con PAF, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la PAF y la realización del TH fue de 3,2 ± 2,7 años. La disfunción autonómica y el compromiso cardiaco estaban presentes en el 71% y el 69% respectivamente. El tiempo quirúrgico y el tiempo de isquemia total fueron mayores en el grupo de técnica clásica con soporte de bypass veno-venoso (p≤0,05). La presentación de eventos cardiovasculares menores y el tiempo de estancia en UCI fueron similares en ambos grupos. La supervivencia global uno, tres y cinco años post-TH, fue de 95%, 93% y 93% respectivamente, sin diferencias entre los grupos. 5) Conclusiones: 1. La presencia de disfunción cardiaca latente está en uno de cada tres pacientes cirróticos sometidos a TH. 2. Los pacientes cirróticos con respuesta ventricular inadecuada al estrés de la reperfusión del injerto presentan un mayor número de complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio inmediato del TH. 3. La técnica de exclusión vascular utilizada para la realización del explante en los pacientes con PAF, no se asocia a diferencias en el comportamiento hemodinámico, ni en la hepatectomía ni en la reperfusión del injerto. 4. En los pacientes con PAF, los cambios hemodinámicos severos y el requerimiento de fármacos vasoactivos se presentan desde el inicio del procedimiento anestésico-quirúrgico, previo al clampaje de los grandes vasos. La técnica de exclusión vascular no se relaciona con la presentación de eventos cardiovasculares ni con la aparición de disfunción renal el postoperatorio inmediato.

[eng]Patients who have undergone liver transplantation (LT) have structural and functional cardiovascular abnormalities which have no clinical impact while patients are at rest. When stress is placed on cardiovascular system it can result in severe cardiac complications. These complications may affect postoperative patient survival. 1) Hypothesis -Patients who undergo LT because of cirrhosis have poor cardiovascular responses to hemodynamic stress generated by graft reperfusion, which are correlated with postoperative cardiac complications. -Vena cava preservation during removal of explant from Familial Amiloidotic Polyneuropathy (FAP) patients allows surgeons to avoid use of veno-venous bypasses without causing severe hemodynamic changes during hepatectomies. 2) Objectives - Evaluate hemodynamic response and cardiovascular complications during LT, for patients with cirrhosis and patients with FAP. 3) Patients and methods -235 cirrhotic patients were analyzed. Preoperative, intraoperative and postoperative were analyzed. Patients were assigned to one of two groups for analysis: responders and non-responders. -36 FAP patients were analyzed. Preoperative, intraoperative and postoperative variables were analyzed. Patients were assigned to one of two groups for analysis: vena cava preservation technique or classic technique with bypass vv. 4) Results - 35.7% of cirrhotic patients who underwent LT were non-responders to graft reperfusion. - Systemic vascular resistance index and left atrial diameter were independent predictors of inadequate ventricular response following graft reperfusion. One-year survival rates were similar between groups. - Regarding FAP patients, time elapsed between FAP diagnoses and performance of LT was 3.2 ± 2.7 years. Overall one-year survival was 95%, three and five year survival rates were both 93%. Surgical and ischemia times were longer in the group with venovenous bypasses (p ≤ 0,05). 5) Conclusions 1. Latent cardiac dysfunction is present in one of every three cirrhotic patients with endstage liver disease who undergo LT. 2. Vascular exclusion technique used for the explant is not associated with hemodynamic differences in FAP patients during LT neither during hepatectomy nor graft reperfusion.