Maniobras destinadas a minimizar el sangrado del campo quirúrgico durante la cirugía endonasosinusal: ensayo clínico aleatorizado de la utilización de un hipotensor agonista alfa adrenérgico

Abstract

[spa] Durante la cirugía funcional endoscópica sinusal (CENS), uno de los factores más importantes que determinan la eficacia de la técnica y el desarrollo potencial de complicaciones quirúrgicas es la hemorragia. Un sangrado excesivo compromete la visibilidad del campo quirúrgico, lo que impide la identificación de los puntos de referencia anatómicos y aumenta el riesgo potencial de dañar las estructuras circundantes. La anestesia general hipotensora es una aproximación destinada a reducir la irrigación tisular y por lo tanto el sangrado del campo quirúrgico, preservando el flujo de sangre cerebrovascular durante la cirugía. Algunos de los agentes anestésicos hipotensores utilizados con más frecuencia incluyen agonistas opiáceos como el fentanilo o remifentanilo, o agentes agonistas alfa adrenérgicos de acción central, como la clonidina. Ambos tipos han sido ampliamente utilizados en la anestesia general convencional, y se han descrito diferencias entre ellos que sugieren mejores resultados con los regímenes basados en la clonidina, aunque estas observaciones no provienen de comparaciones directas mediante ensayos clínicos. En este contexto, se realizó un estudio observacional de 37 pacientes sometidos a CENS, que recibieron clonidina o regímenes anestésicos hipotensores a base de opioides de acuerdo a las preferencias de los anestesistas, en un entorno de práctica clínica habitual. Se comparó la valoración del cirujano sobre la intensidad del sangrado del campo quirúrgico mediante la puntuación en la escala de Boezaart. Los pacientes que recibieron anestesia hipotensora basada en la clonidina mostraron puntuaciones de sangrado quirúrgico significativamente más bajas. Un análisis multivariado ajustado por factores de riesgo de referencia para el sangrado mostró que las diferencias eran explicables sobre todo por el tipo de anestesia empleada. En base a los resultados de este primer estudio, se diseñó un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego destinado a comparar el efecto de la clonidina y un régimen anestésico a base de opioides sobre el sangrado del campo quirúrgico durante la CENS. La evaluación principal fue la proporción de sujetos con sangrado copioso según los valores de la escala de Boezaart dicotomizados (<= 2 (escaso) o >2 (copioso)), según la evaluación a ciegas a partir de grabaciones de video por un cirujano no implicado en la intervención. Otras evaluaciones incluyeron la evaluación subjetiva intraoperatoria directa del campo quirúrgico por el cirujano que la realizó, y medidas objetivas de la hemorragia, constantes vitales, duración de la cirugía y complicaciones postoperatorias. Se aleatorizó a 47 pacientes que recibieron clonidina (N=22) o remifentanilo (N=25). Una proporción significativamente menor de pacientes en el grupo de clonidina tuvo sangrado copioso (4(18,2%) frente a 13(52,0%), p=0,032), con puntajes Boezaart ciegos (media [IC95%]) significativamente más bajos a los 60 minutos (2,08[1,79;2,38] vs a 3,14[2,87;3,42], p=0,001) y a los 120 minutos (2,33[1,84;2,82] vs 3,04[2,59;3,49]; p=0,031) que el grupo de remifentanilo. Se describieron resultados similares para la evaluación intraoperatoria de sangrado, pero no se observaron diferencias significativas en las estimaciones objetivas del sangrado, la duración de la cirugía y la de la anestesia. Los valores medios de PAS, PAD, PAM y FC fueron más elevados con clonidina que con remifentanilo a los 30 y 45 minutos, sugiriendo que el efecto observado no es atribuible únicamente a la eficacia hipotensora de la clonidina. En conclusión, se ha confirmado que la anestesia hipotensora basada en el uso de clonidina se asocia a un menor sangrado del campo quirúrgico durante la CENS.

[eng] Intense bleeding during functional endoscopic naso-sinusal surgery (FESS) difficults the visualization of the surgical field. The use of adjuvant hypotensive drugs during anaesthesia might reduce bleeding and thus reduce risks during surgery, but there are no objective evidence on the efficacy and safety of such approach. A first observational study was designed that compared intraoperative bleeding in routine clinical practice. Patients receiving a clonidine-based anaesthetic regimen (N=11) or fentanyl or remifentanil based regimens (N=26) were assessed by the operating surgeon for surgical field bleeding by an ordinal 1-5 scale (Boezaart score), which was lower for subjects receiving clonidine [mean (SD) 1.91(0.53) vs. 2.92(0.79), p<0.0001]. A multivariate analysis including bleeding risk factors showed that intense bleeding (Boezaart > 2) was best predicted by the adjuvant hypotensive drug used. Based on these results, a prospective clinical trial randomising patients undergoing FESS to receive a clonidine based or a remifentanil based anaesthetic regimen was designed. The trial randomised 47 subjects to clonidine (N=22) or remifentanil (N=25) at induction of anaesthesia. Differences in intense bleeding (4 (18%) clonidine vs 13 (52%) remifentanil, p= 0,014) as assessed by a third surgeon blind to treatment identity from video records obtained during endoscopy were observed. Better visualization of anatomical structures was achieved with clonidine, and concordant results were obtained from the unblinded assessment by surgeons. Hypotension was less marked with clonidine, suggesting that the effect on bleeding was not entirely due to the induced hypotension. In summary, the use of clonidine reduces intense bleeding and improves visualization of anatomical structures during endoscopic naso-sinusal surgery.