Planificación Preoperatoria en Cirugía Reconstructiva Mandibular. Estudio de cohortes prospectivas en planificación preoperatoria de microcirugía reconstructiva mandibular con colgajo libre de peroné, empleando diseño asistido por ordenador (CAD), modelos tridimensionales (3D), y placas de reconstrucción mandibular preformadas

Abstract

[spa] Presentamos un estudio de tesis doctoral enfocado al estudio de la influencia de la planificación preoperatoria en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, concretamente en cirugía reconstructiva mandibular, valorando su influencia en la reducción del tiempo quirúrgico empleado para estos procedimientos y su influencia sobre la calidad de vida del paciente. La hipótesis de trabajo de este estudio piloto es que la planificación preoperatoria en cirugía reconstructiva mandibular supone una mejora en el tiempo quirúrgico de reconstrucción. Este tiempo quirúrgico de reconstrucción, se define como el tiempo transcurrido desde el inicio simultáneo de la disección del colgajo libre y la cirugía exerética mandibular, hasta el posicionamiento del colgajo y su osteosíntesis, previo a la anastomósis microvascular. El objetivo principal del estudio es comparar el parámetro definido como tiempo quirúrgico de reconstrucción. De forma paralela estudiamos la calidad de vida de los pacientes incluidos en el estudio mediante la encuesta UW-QOL v4. University of Washington Quality of life Questionnaire. Se plantea para ello de forma prospectiva un estudio de cohortes piloto, en el cual se estudian un total de 20 casos distribuidos en dos grupos. Un grupo expuesto, en el que se emplea un protocolo de planificación, solicitando un modelo tridimensional mandibular y una placa de reconstrucción mandibular customizada y preformada prequirúrgicamente según la planificación asistida por ordenador (CAD); y un grupo no expuesto, en el cual no se realiza la planificación preoperatoria tridimensional, y se dispone de una placa de reconstrucción estándar, siguiendo un protocolo de planificación convencional. La asignación de pacientes en cada grupo del estudio se realizó bajo criterio facultativo, y según aprobación por el Comité de Nuevas Tecnologías y del presupuesto existente, siendo esta no aleatorizada. En el planteamiento del estudio y según el tamaño muestral, se estima en el momento de su inicio, una reducción del tiempo quirúrgico en torno a 45 minutos para el grupo expuesto. Según el resultado final del análisis, se ha valorado la significación estadística de la variable principal y de las variables secundarias. El objetivo de la estimación del tiempo quirúrgico es dar un valor objetivo y cuantificable a un proceso de planificación preoperatoria. Se pretende valorar su contribución para reducir el tiempo de ocupación de quirófano, y el consecuente ahorro de este recurso hospitalario, que pueda compensar el gasto económico en este tipo de planificación. INTRODUCCIÓN: Los objetivos principales en cirugía reconstructiva mandibular son restaurar los componentes anatómicos, funcionales y estéticos de la mandíbula. El empleo de colgajos libres óseos y osteo­mio-cutáneos que permitan una adecuada conformación de la anatomía ósea para reconstruir la configuración tridimensional de la mandíbula, ofrecen en la actualidad un elevado estándar de calidad. Sin embargo, hasta la aparición del Rapid Prototype Modelling (RPM), la placa de titanio para reconstrucción mandibular (TRP) era moldeada de forma intraoperatoria, al igual que el colgajo libre. Este procedimiento intraoperatorio se ha asociado a un incremento en el tiempo quirúrgico y en ocasiones a una conformación subóptima de la placa de reconstrucción mandibular. La cirugía reconstructiva ha evolucionado gracias a la incorporación de nuevas tecnologías como el diseño asistido por ordenador (CAD) y el RPM en la planificación preoperatoria. La utilización de estas nuevas tecnologías en la planificación quirúrgica podría reducir el tiempo de ocupación de quirófano, reducir el tiempo de isquemia del colgajo y mejorar los resultados globales en cirugía reconstructiva. OBJETIVOS: Estudiar el tiempo quirúrgico de reconstrucción mandibular, el tiempo quirúrgico total y la influencia de la planificación preoperatoria en los resultados de la reconstrucción mandibular. MÉTODOS: En 2008 se planificó un estudio de cohortes prospectivo en el que se plantea la inclusión de 20 pacientes para comparar los resultados, tras un tratamiento de reconstrucción mandibular. Se define y establece un protocolo de planificación preoperatoria asistida por ordenador, sistemas de prototipado rápido y placas de titanio de reconstrucción mandibular preformadas, frente a un protocolo de planificación convencional. Se estudia el tiempo quirúrgico total, el tiempo definido como tiempo de reconstrucción mandibular, las complicaciones postquirúrgicas, estancia hospitalaria y variables de calidad de vida relacionadas con la salud a través del UW-QOL v4. Este tiempo quirúrgico de reconstrucción, se de.ne como el tiempo transcurrido desde el inicio simultáneo de la disección del colgajo libre y la cirugía exerética mandibular, hasta el posicionamiento del colgajo y su osteosíntesis, previo a la anastomósis microvascular. RESULTADOS: Entre 2008 y 2013 un total de 26 pacientes fueros tratados de reconstrucción mandibular durante el estudio. Se incluyeron 20 pacientes y se distribuyeron 10 pacientes en cada grupo de estudio. El análisis del tiempo quirúrgico valorado como media del tiempo de reconstrucción en el grupo de planificación preoperatoria con CAD, RPM y TRP preformadas fue de 134.8 (SD 37.25) minutos, frente a 176.4 (SD 58.19) en el grupo de planificación convencional, con un valor de p de 0.0445. El análisis del tiempo quirúrgico total en el grupo de planificación preoperatoria con CAD, RPM y TRP fue de 357.8(SD 94.61), frente a 421(SD 90.59) en el grupo de planificación convencional, con un valor de p de 0.1403. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones referentes a maloclusión dental postquirúrgica (p valor 0.025) y exposición del material de osteosíntesis mandibular ( p valor 0.0098). Globalmente los resultados referentes a la calidad de vida relacionada con la salud obtuvieron una mayor puntuación en el grupo de planificación preoperatoria. Los dominios considerados como problemas más importantes en ambos grupos fueron la apariencia y la afectación en la función masticatoria, con una mejor puntuación en el grupo de planificación preoperatoria con respecto al grupo de planificación convencional. CONCLUSIONES: La planificación preoperatoria con CAD, RPM y TRP preformadas puede mejorar la precisión de la microcirugía reconstructiva mandibular y simplificar el procedimiento quirúrgico reduciendo el tiempo de reconstrucción mandibular. El empleo de nuevas tecnologías como la CAD y RPM, poseen un importante papel en el momento actual y en la futura evolución de la cirugía reconstructiva, particularmente en el área de cabeza y cuello, pudiendo contribuir a una mejora final en la calidad de vida.

[eng] INTRODUCTION: The objectives for mandibular reconstruction are to restore the aesthetic and functional aspects of the jaw. Free flaps should be of a suitable shape and dimension to restore the three-dimensional (3D) configuration of the mandible. Until the advent of Rapid Prototype Modelling (RPM), titanium reconstruction plates (TRP) were bent, and bone flaps were contoured during the surgical procedure.This procedure has been associated with increased operation times and seldom improvable accuracy in plate contouring. Mandibular reconstruction has evolved to an increased standard of quality since the introduction of computer assisted design (CAD) and rapid prototype modelling (RPM) for surgical planning. By using these techniques for surgical planning, it is possible to reduce operation and ischaemic time to improve global results during the reconstructive procedures. OBJECTIVES: We studied operative reconstruction and total operative time and whether this approach of surgical planning could improve microsurgical mandibular reconstruction results. PATIENTS AND METHODS: In the year 2008, a twenty patients cohort pilot study was planned to prospectively compare the outcomes of patients treated for mandibular reconstruction who were subjected to a surgical planning protocol with CAD and RPM guided surgery, using a pre-contoured titanium plate, to those of patients treated following a conventional surgery protocol. We analysed total surgical time, time defined as reconstruction time, complications, length of hospital stay and quality of life related to health through the UW-QOL v4(1). The operative reconstruction time was studied and defined as the operative time from the beginning of the flap raising and resection surgery in the mandible to the final osteosynthesis of the flap, prior to microvascular suture. To better evaluate and determine whether operative time could be reduced, we designated this protocol of analysis. RESULTS: In this study, a total of 26 patients were treated for mandibular reconstruction using a fibula flap between 2008 and 2013. Twenty patients were included in the study, and a total of 10 patients were included in each group of the study. The mean operative time analysed as reconstruction time in the pre-surgical planning group was 134.8 (37.25) min compared to 176.4 (58.19) min in the conventional group (p value 0.0445).